這次PanSci的選書選了這本書－醫療崩壞！沒有醫生救命的時代，翻開這本書以前，大概就知道這本書會說些什麼，在下也能猜想到一般大眾對這本書的評價和責難（再怎麼說我也是醫療從業人員）。有看過之前在下文章的讀者大概都知道，在下談科學的時候，會盡量避免評論政策（淺談瘦肉精、淺談新藥的開發）。純粹談科學的時候真得很有趣，一談到政策會碰到很多問題，是這個blog想盡量避免的。政策形成有兩個主要的部分，一個是目的、一個是手段。更重要的是形成這個政策的原因，那就是這個政策背後的價值觀。講科學、論科學，只要在科學這個架構下，或許讀者們會比較容易得到一個比較接近的結論（讓證據說話）。但是一談到價值觀，在下就會高舉免戰牌。即使一個在科學上幾乎是完全正確的事，不同價值觀的解讀之下，也不一定能夠得到良好的結果（比方說禁菸）。不過這次看起來我好像不能再偷懶了，這次就讓我們來談談醫療崩壞！
最近一年有很多醫療及法律事件發生：向來沉默的醫學會，在今年醫糾事件中一反常態的站到前線開記者會反駁、台大洪醫師出走外科、婦產科醫師的缺乏和急診的亂像，讓很多位醫師上書力陳『醫療崩壞』。衛生署也說了ㄧ些宣言，包括『醫師每周工時兩百小時不違法』、『號召外國醫生鮭魚返鄉』、『再撐一年好日子就來了』。大家眼花撩亂，不知道發生了啥事？不用作民意調查，也不需要投票，我現在就可以模擬一般民眾的說法。眾人曰：二代健保開辦之後，健保費越收越多，醫師還在那邊靠夭醫療崩壞，只會恐嚇病人，有沒有醫德呀？（以下省略三千字，笑！）如果有讀者看到這裡就點頭如搗蒜，那我想應該也不用再看下去了，這就是偏見。
為什麼一般民眾感覺不出來醫療崩壞？答案再簡單不過，因為最近十多年是台灣民眾一般醫療照護最好的時候。健保開辦前，小感冒就是多喝水多休息，除非發高燒要不然很少去就醫；家裡有人腎衰竭要洗腎，頃家蕩產只為了不要死；開一個手術，沒有準備個幾十萬怕不能活著走出醫院。現在呢？應該不用我說明吧！既然一般民眾享受到的醫療服務遠比以前完善的多，怎麼會認為醫療崩壞？只有某些病人會略為感覺到醫療崩壞，例如偏遠地區的孕婦（花蓮只剩一個腹產科專科醫師）。是的，醫療確實逐漸在崩壞中，這是現在進行式，我只能祈禱在我有生之年不要變成完成式。
為什麼醫療會崩壞？這真的是大哉問，別急著拿出大帽子來（鄉民曰：因為現在的醫生都沒醫德！）。先來談談在下的想法，主要的原因應該是『收支不平衡』。絕大部分的正常人樂意長期作一個工作，大概都經過精密的計算。比較這個工作的正面因素（錢景、成就感和名聲等），跟這個工作帶來的負面因素（健康風險、被告風險、失落感和時間等）；如果收支正向（當然，會稍微因人而異），會越來越多人傾向作這個工作並且樂在其中；反之，就會讓越多本來作的好好的人『塊陶』了。主要影響醫療從業人員這個「收支考慮」的主要原因有兩個：一個是健保、一個是醫療糾紛。
我記得健保剛開辦的時候，有一些人認為，醫界會因此賺很多的錢。因為，健保是很明確的「把餅（醫療費用）作大」。當然，事情不是呆子想的那樣簡單。雖然總體的醫療費用略增，但醫療從業人員的工作則是倍增（沒病去診所、小病遊診所、大病逛醫院）。然後健保局也發現醫療費用在這種【有病沒病逛醫求治】的狀況下，健保根本撐不下去，於是就把矛頭對準醫界，這部分我在『淺談一代健保的困境』就有完整的說明，在此不再贅述。現在醫界的C/P值比起健保前，不只是腰斬，應該是三折（所以一聽到某些醫界大老靠腰靠么醫德就覺得很爆笑！）。八年前（大概！）我開始當住院醫師的時候，那幾年小兒科也好、內科也好就連外科和婦產科都仍然有新血醫師願意投入，特別是SARS風暴才過去沒幾年。之後沒有發生慘烈的醫療天災（例如第二次SARS、致死性流感流行），但醫療環境就以遠超乎想像的速度惡化。這次的原因算是人禍吧！所有醫療從業人員的噩夢－醫療糾紛。
在談醫療糾紛之前，請讀者先回一個問題。只要醫師有正確的診斷和正確的治療，病情都可以痊癒嗎？其實這是笨問題，如果所有病情都可以痊癒，這世界就不會有死人了。在「淺談誤診」就提過要正確的診斷疾病是多困難的一件事。所謂正確的治療更是困難，因為人力有時而窮，而且醫療不斷的日新月異，現在正確未必未來是正確的。可能讀者會說，難道讓醫師亂搞？當然不是，現在絕大部分的疾病診療有所謂的治療指引（guideline），這是醫界好幾年的論文教科書研究出的結果，也就是在目前的醫療證據之下，對於一般的病人理論上最適合的治療。但是人不是機器，個體差異有時候非常大，適合Ａ病人未必適合Ｂ病人，這就是醫療的極限。正因為醫療有它的極限，所以很多醫療結果常常不能盡如人意。因為不能盡如人意，所以糾紛一定存在。而憲法保障人民的訴訟權，也就是說人民有權將醫療糾紛搬上法庭（醫界的朋友先別急著丟石頭呀！）。那問題在那？問題在於台灣高人一等的起訴率、定罪率、和賠ㄔㄥˊ償一ˋ金額。
因為這本書已經寫太多太多有關這部分的評論了，請大家看書就好，讓我偷個懶吧！這裡不打算討論個案，就算罵某法官是雷龍、某檢察官是劍龍，都不能改善目前醫療糾紛的現況。在下比較有興趣的是要如何從制度上去改變這個醫病雙輸的殘局（就算某法官贏了官司，還有醫師願意替他看病嗎？）。惡魔黨基地的公衛人士Looker提出一個想法，那就是醫界和法界建立醫療的guideline，去整合醫法兩界不同的想法和價值觀。倘若發生醫療糾紛，只要醫界遵循著醫療guideline來執行醫療，醫界在法律上就比較站的住腳。老實說，我真的覺得太天真了，倘若真的要這樣搞，問題不會在醫界，而是在法界（因為醫界最喜歡按照guideline來治療了，看看那一堆精美的CPR guideline，跟心導管guideline）。而且民眾若有醫療糾紛，不論對錯都會認為醫法相護。不過平心而論，這仍是ㄧ個可行的方案，有志於改革的人士應該參考看看。
這篇感想掛一漏萬，而且文筆比上亮亮和志志更是天差地遠，讀者有機會有時間應該找這本書來看看，去感受一下醫界真正的心聲。
特別感謝惡魔黨Looker的賜教！
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