這一篇是神聖帥強的十七,為了最近英國和美國對COVID-19(俗稱武漢肺炎)不同防疫策略所寫的討論。因為太有參考價值了,徵得十七的同意後,重新排版並校稿,讓大家實際進入這兩個國家防疫的思考模式,並且去想想台灣的防疫走到哪裡了。

 

關於英國和美國的防疫策略,有一些非常值得探討的地方。以下是我的簡略說明(除了台灣之外,這兩個國家我最熟悉,所以只針對他們來解釋):首先我們先了解一下這兩個國家對抗COVID-19策略制定的個別代表人物:Anthony Fauci和Patrick Vallance。

Anthony Fauci, M.D.本人除了基礎研究超強,也是米帝防治AIDS和制定911之後biodefense的專家(記不記得有段時間炭疽吵得很兇?他就是領導對抗這個的要角之一)。基本上這幾年只要有大型傳染病爆發,美國國會的hearings(聽證會)一定看得到Tony的身影,他也成功帶領美國一次一次通過各種疫病考驗。

Sir. Patrick Vallance M.B. 則是前GSK drug discovery的頭頭,後來成為UK的 Chief Scientific Adviser。他是在英國推動科學和證據領導政策的非常重要人物,同時也是首先把行為科學引入政策制定的先驅。

這兩位專家,也一直在告訴我們非常重要的訊息:
1)現在還未到疫情的高峰期,在情況好轉前,事情會變得更糟。這是無法避免的,不要對這件事有不切實際的期待。
 
2)我們現在所有的防疫手段,都不是要讓疫情不爆發,而是把疫情從下圖的粉紅線,變成綠線。
 
3)我們現在面對的時間單位,是以"季"在算了,不會是幾個星期就能解決的事。
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基於這三個共識,兩邊卻發展出完全不同的策略。為什麼呢?要了解這點,我們首先必須先釐清一個很重要的問題:為什麼我們要防疫?
 
這個問題表面上看起來很簡單:當然是為了人民的健康。保持人民健康,除了一些很難估量的人道因素,若改成比較功利的觀點,最直接影響到的,就是整個社會的productivity(或是有人喜歡說是wellbeing,但通常比較productive的社會,wellbeing也比較高)。可是productivity除了受到人的健康影響,也同時會受到其他因素影響,甚至很多防疫因素,都會降低productivity。
最明顯的例子,其實就是quarantine和禁航。大家應該可以想像居家隔離或飛機航線暫停,對於個人的生活和其能帶來的生產力影響有多大。當你被要求留在家中,能夠貢獻的生產力就局限在可以以遠端完成的工作範疇,同時失去社會支撐,很多心理健康指標都會下降,甚至造成憂鬱症等症狀的發作或復發。所以這些防疫手段,或多或少都會影響大家的日常生活。因此,一個防疫手段是否應被執行,其實真正的關鍵點在於它執行的效果、執行的難度、執行的成功率等因素綜合起來,和疫情相比,對人們的日常生活造成的影響,孰輕孰重。
 
讓我以一個例子來輔助說明。大家應該都聽過這個疾病會感染60%、70%甚至更多人的說法。這個說法是假設沒有進行任何防疫手段,推估可能會影響的人數比例。一個疾病如果影響到超過一半人口,他帶來的破壞力之大,應該不難想像。那麼假設現在我們為了對抗疫情,執行了第一個政策:斷航。斷航之後,我們可以把疫情的嚴重程度減低一半,從70%降到35%。我們現在再假定任一事件,對於人類生活影響成度可以被量化為1-10分,1最小,10最大。在70%人感染疾病的情況下,影響是10分。降到35%,影響降為4分。而斷航造成人類社會的影響,假設也是4分。在政策執行前,對人類社會的總影響是10+0=10分,之後則是4+4=8分。所以整體而言斷航是z>b。
那假設斷航之後,我們又想要關閉學校。關閉學校加斷航,可以把疫病的影響從10分將到3分(這裡也會遇到類似邊際效益會遞減的問題喔~),加上斷航的影響力是4分,所以現在分數是7分。但是這個分數還要再加上關閉學校的影響,才是對社會整體的總影響。在關閉學校前的總影響是8分,現在未加關閉學校的影響前,總影響是7分,也就是說,如果關閉學校的影響大於1分,那對社會的總影響,就會大於關閉學校前,即便單看對疫情的控制,關閉學校是有利於控制疫情,但對於整體社會,卻是更為不利的。值得注意的是,疫情對於社會的影響,會隨著疫情的嚴重程度而變動。在下圖藍點和綠點時,因為受到感染的人數不同,因此疫情的影響也不一樣。是以在疫情的不同階段,適合採取的手段也不同。譬如在藍點時關閉學校可能是b>z,但在綠點時就是z>b。
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(我畫的圖都是不精確的示意圖,真正的曲線,斜率在達到高峰前會不斷增加,過了高峰會一直減少)
 
這裡就會跟著帶出一個重點:知道自己目前處於疫情的哪個階段,非常重要。目前美國和英國,都是認為自己是處在藍點。但是有多接近由藍點變成綠點,英國目前的掌握會比美國好,因為美國一開始CDC檢驗試劑出包,讓他們會相對難以準確知道自己位在曲線的哪邊。不過目前的數據顯示,兩邊都還沒到達疫情take off的階段。在對防疫的目的和防疫手段的評估有初步了解之後,接著我們可以開始納入防疫政策制定時一個非常重要的因素:可用資源。
 
現實是殘酷的。每個國家在每個時間點,都只會有有限度的可用資源在手上。所謂"可用",是指你馬上可以拿來砸下去,而非是新創造的資源。如果用比較投資市場的角度去比喻,你可以把可用資源類比成liquidity,也就是能夠快速變成現金的資源。試想在金融危機時,假設生意大幅衰退,能協助公司度過跳票危機的,不會是房地產,而是現金。而防疫也是同樣的道理,能夠在疫情危急時,真正派上用場的,不是還在研發中,要一兩年後才能幫上忙的疫苗或藥物(房地產),而是能馬上砸到戰場上幫忙防疫的資源,譬如說口罩、乾洗手、呼吸器、病床、醫療人員(現金)。疫情來的時候,我們通常會採取把曲線壓扁的策略,這個策略有兩個內涵,第一個是讓peak不要那麼高,也就是在金融危機最嚴重時,把欠的債減少一些,所以手上的現金就不用那麼多。第二個是讓peak出現的時間晚一點發生,這樣就有更多時間去籌錢。下面這張第二次出現的圖,就是同時具備這兩個特色。
 
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而美國和英國在政策上的差別,就在於雙方對於手上可用資源量不同,因此對於要把重點偏向放在壓低peak,或讓peak晚一點發生,出現不一樣的比重
 
英國和台灣一樣,是一個採行全民健保的國家,只是他們的叫NHS,然後是一個一直在破產邊緣,而且動作很緩慢的系統。所有的全民健保都有一個共同特色:他是一個平時就像人民抽稅,對社會來說非常taxing的系統。用很極端的想法去看,其實NHS就是把每個人的收入抽走一大部分,然後由中央分配,來去照顧每一個人。為了包山包海照顧每個人,NHS平時就會造成人民很大的負擔,然後分給每個人一些,去照顧每個人的生活品質。這樣做的缺點,就是當緊急情況發生,本來就常駐在80-90% capacity的NHS,其實完全無法擠出足夠的"可用資源"去應對疫情。而政府平時就已經從私部門擠出太多資源,一時之間也很難再榨取更多。比較麻煩的是,COVID-19發生在冬天。冬天剛好又是各種呼吸道疾病特別多的時候。因此就會出現COVID-19要去和其他像是流感等疾病搶資源的狀況。所以整體來說,現在NHS根本無法應付COVID-19,英國只好以拖待變,希望讓疫情延續到春天甚至夏天,等流感等疾病少了,讓NHS的能量被釋放出來。也就是說,英國這時候更重視用時間換取空間(給多點時間籌錢)。
 
拖著拖著,疫情還是會有邁向peak的一天。這時候英國再來用各種極端手段來壓制peak的高度(現在也有在壓,只是手段沒那麼極端)。等到那時,NHS更有能量對付疫情,也比較能讓疫情早點結束,大家配合政府極端手段的時間不用那麼長,對社會衝擊小(這也表示英國認為自己社會吸收防疫手段造成的衝擊能力不足),也比較不會讓民眾疲乏,不然再好的策略,時間一拉長,人民的配合度一定是下降的。英國這邊更有一個假設,是COVID-19會在英國或全世界生根。造成COVID-19的病毒,不會消失,還會捲土重來。如果這個假設為真,哪麼會有兩個現象:
1)你用極端手段壓住疫情,疫情看似消失,一旦放鬆,疫情就又會捲土重來。
2)社會必須連續不斷被動員,對於人們的生活衝擊會影響很大。
這也是為什麼Patrick Vallance會認為最後必須走到herd immunity一途的原因。他說估計60%的英國人必須被感染,造成herd immunity,但這不是說這波疫情就要有60%的人被感染,而是在這個病毒會生根、不斷重來的情況下,最後社會中被這個病毒感染過的總人數。類似我們每個人人生中可能都中過感冒這樣,而不是說幾週之內每個人都會中感冒。
 
那美國的狀況呢?美國因為沒有全民健保,沒有像英國對社會那麼taxing的系統,基本上大部分的能量都存在民間。當疫情發生,第一步就是去向民間挖資源。美國不用全知全能的政府告訴大家怎麼做,而是去建立民間和政府的partnership,在國家有難的時候,挖出民間有的能量,去對付疫情。首先第一步,就是要增加檢驗能量,補上CDC一開始摔得那一跤,對疫情有更好的掌握。所以才有Google和Roche等公司,分別幫忙,建立網站、drive-through檢測站、自動化high throughput檢測等去幫助防疫專家掌握資訊。這些都必須是美國本土本來就有的科技,快速去adapt,才有可能哪麼快發生。不然現在研發哪來得及?但是這樣的機制要發生,速度一定會比中央控制的系統慢,因為要建立這些partnership,或是要完成這些adaptation,都需要花時間。很多人說美國這次反應很慢,其實這樣說是不正確的。我一直在講,美國這次第一時間就有動作,不然不可能現在可以roll out這些平台和策略,這一定是好幾個星期,甚至好幾個月前就在弄的東西,也就是Trump在靠北疾病不嚴重的時候,民間就已經在動了。這也是不倚賴中央防疫的好處:第一線的民間最知道狀況,馬上就會有因應做為。美國政府或許有誤判情勢,沒料到疫情的強度會這麼高,但只要一醒過來,找到民間合作夥伴,資源就在那了。
 
那美國有沒有做不好的地方?當然有。CDC那個檢驗試劑出包先不提,Tony不止一次講過,CDC先前存在的緊急應變機制,只夠對付小規模疾病,遇到大規模疫情,會像這次這樣直接癱瘓。這個是他們事先不知道的,所以才要藉機趕快修正。而這又再一次反映出單純由中央來作判斷的風險。而在策略上,美國從頭到尾都是採取要直接把peak給剷平的方式,來當作主要手段。把peak往右推移,則是次要手段。Fauci說過好幾次,他們希望peak矮一點,而且如果成功,希望是八週左右就可以讓疫情受控。美國在告訴你的是,老子"可用資源"多,可以直接和COVID-19硬幹,還不需要走到以拖待變的階段,我們要把病毒直接幹倒。
 
所以你把英美這兩個國家放在一起看,就會看到不同社會制度和國力底下,同一套科學數據,面對疫情的政策為什麼會不同。英國以NHS為中心,擋一陣子之後直接告訴你我們國力不夠強,一定要以拖待變,請大家配合。美國花時間整合民間力量,然後告訴你老子國力強資源夠,現在要開始揍人了。
 
那看完這兩個國家,回來看台灣呢
 
我們有一個和英國非常相像的健保系統(but it's way better),也一樣是採取中央單一單位對抗疫情的方式在進行防疫政策制定。不過我們也很早就開始引入民間力量協助。台灣的防疫策略,一開始就用非常高的強度,把COVID-19當作是SARS在扁。可是SARS事後已經知道會消失,COVID-19現在看起來很可能不會。這麼高的強度,和這麼高度的民間動員,可以撐到什麼時候?一直是我很擔心的地方。以前用過"牌局一開始就打出同花順,萬一別人出了比你更大的同花順,你還有什麼招?"這樣的方式比喻過台灣做法的危險,英國也提過民間動員時間一但拉長,人們一定會疲乏,配合度會下降。這些都是台灣面臨的風險。試想,如果在這個防疫過程中,不小心有一個無症狀的超級傳染者進入台灣社區,我們把兵力全部署在防止境外移入,那我們要怎麼調配?而這種事情,隨著疫情拖越久,其實是越有機會發生的。好在這陣子,台灣已經開始有慢慢朝著之後萬一要打巷戰的方向佈局,算是讓人比較安心一些。
 
回過頭去看,我們可以說幾件事:
1)SARS和被WHO經驗排擠的經驗,以及我們對於中國的戒心,的確有幫到我們。
2)台灣的國力比我想像中強,我們在健保平時已經吃掉大量民間資源的情況下,用非常高的強度,對抗未知的疫情至今,還未崩盤。
3)台灣人怕死這件事,幫到我們很多。因為怕被傳染,現在大醫院幾乎沒什麼人,實際上幫助釋放了相當大的醫療能量。
4)台灣歷經非常多次選舉動員、救災動員等等,民間動員能力之強,真的可以說是舉世無雙。
5)老美這次真的幫了很多忙
6)說蔡政府是大政府嗎?他們第一時間就往民間去探詢資源的方式可一點也不像。但被誇爆的單一中心防疫指揮系統,又實在有夠大政府。
 
另一方面,也有幾個問題值得大家思考:
1)台灣因為種種資料的不足,還有對隱私權奇怪的認知等等,我們對於自己國力的掌握,真的有好到能夠在第一時間下判斷,知道我們能用這種強度,撐得起這場戰役嗎?
2)萬一遇到超出系統負荷的情況,我們能有足夠的數據,做得出英國這種承認要以拖待變的判斷嗎?
3)我們其實很少看到指揮中心出來用科學跟我們解釋防疫政策的合理性,而是單純的服從政府的指令。但萬一政府是錯的呢?像英國官方的判斷,就很多人不同意,我也部份不同意(尤其不取消大型gatherings部分),可是至少你知道他們背後的邏輯。那台灣呢?除了SARS經驗,我們還知道多少指揮中心背後的邏輯?
4)大家可以想想,這次疫情底下,全世界媒體和網路專家的表現,到底對散佈疫情的訊息,是有利還是不利的呢?
 
最後我想講一下,流感和COVID-19的比較,根本沒有意義。雙方在疫情曲線的不同位置,能用的武器數量和種類也不同。加上RNA病毒每次來都不一樣,flu和Spanish flu都是flu,威力就差很多。COVID-19有比Spanish flu猛嗎?不見得啊。但比一般flu恐怖嗎?也難說。完全沒有比較意義。
 
 
 
 
 
 
 

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