沒有真相,沒有原諒。這是我第一次上街頭,也是第一次呼口號(其他的口號忘記了)。身為一個義務役醫官,又抽到上上籤(直屬上司是中校醫官,駕駛兵有牙官再帶),軍隊文化基本上與我無關。但是,這件事還是深深的震撼了我的靈魂。我有了家庭,將來可能有小孩;如果養到大學畢業去當兵服役,然後退伍前三天在軍中被惡意虐死。就算有真相,就算處罰了那些混蛋,就算賠償了天文數字;不好意思,我不會原諒,我不可能原諒。

 

打從整個事件一開始,就有一些網友催促我快點寫文章,來討論這整個事件的醫療方面。不過我一直興致缺缺,原因之一是我口腔有病毒感染(嘴破),嘴砲功力大打折扣;另一個原因是我沒辦法再資訊不足的狀況下,作一個完整細緻的討論;最重要的原因是,我沒辦法再那個時候用猜測的語氣和推斷,在洪家的傷口上灑鹽。我的老師曾經對我說過:在醫療會議的時候,要理性討論不帶任何先入為主的成見;在面對病人或家屬的時候,要有同理心委婉的告之真相。前幾天的我,兩個心態都作不到。只有在噗浪上隨口聊聊,看看事件的發展。

 

後來有一些資訊出來以後(到達天成醫院時候的生命徵象),從簡單的體溫血壓之後,一開始的臆斷是中暑,然後開始收集資料,準備寫一篇中暑文。就看到這篇文章中暑(Heat stroke,幾乎是Review的寫法,超級完整的論述,幾乎沒有甚麼可以增補的空間。我馬上舉雙手投降,診斷大概就是中暑了,科普文也有人寫了,我就偷懶一下吧!

 

後來情況又有了變化,軍方把很多很多的證據都湮滅掉(我實在很懷疑三總的病歷現在還可不可信,不過目前是相信啦!)。洪家把洪仲丘在天成醫院的病歷拿給柯文哲審視,應該也同意他用這些資料對外發言(如果沒有同意,那我要指責柯文哲違反醫學倫理)。現在手上有相對來說充足的資訊(當然還是差很多啦),我終於可以好好看看這些報告,來推測一個相對來說可能的診斷。

 

這是一個很適合Mortality and Mobility conferencecase,這個meeting主要是討論某些疾病特殊表現的病人,或者是特殊併發症的病人。而Meeting的目的在於教學,萬一再次碰到類似的病況的時候,能有前車之鑑,能夠正確的治療病人。我打算接下來用報MM方法來討論這個病人。But(人生最重要就是那個but;這次要捧一下九把刀,出錢出力出人氣),我不是家屬有授權的醫師,而且再公開平台討論親人的病情,對家屬而言無疑是凌遲;本著我的良心,根據希波克拉底誓詞,雖然寫好了整段的case report,我已將其全部刪除!不過基本的討論還是有的,又因為是Mortality and Mobility conference的報法,所以會有一問一答的情況!

 

整理完整個醫療流程,我對病人的Impression1. Exercise associated hyponatremia2. Exertional Heat Stroke3. Rhadomyolysis

 

為什麼你的First impressionExercise associated hyponatremia

根據病人病史,病人在極端炎熱的狀況下大量活動,發病時有明顯的Delirium(意識不清),而且在病發前幾天曾經做過生化檢查,那時鈉離子濃度是正常(135~145 meq/L);發病之後第一次抽血的鈉離子濃度為128meq/L,這兩份報告相隔6天(6/27~7/3),以一個無任何病史,也無服用任何藥物的病人來說,這樣急性的鈉離子濃度降低,我認為最有可能的臨床診斷就是exercise-associated hyponatremic encephalopathy

 

為什麼你的First impression不是Exertional Heat Stroke

其實這兩個非常難以分辨,主要的原因是兩個根本相伴相生(笑!)。我用來做鑑別診斷的依據還是在檢驗報告鈉離子濃度上。中暑的病人大部分因為dehydration(脫水)的關係,相對來說會呈現高血鈉的狀態;有一些病人會因為攝取大量水分,或是使用利尿劑,或者大量排汗造成低血鈉的狀況。但是,中暑造成的低血鈉幾乎不可能在6天內就降低正常人10%的鈉。另一個最可以輔助鑑別診斷是病人在天成醫院的CVP Level(中央靜脈壓),如果呈現低體液容積,那中暑的診斷就比較接近;如果是高體液容積,那Exercise associated hyponatremia的診斷就極有可能。如果真的要做鑑別診斷,大概只能做病理討論,看看顯微鏡底下的腦細胞是因為熱而造成蛋白質變性,還是因為低血鈉造成腦水腫致死。

 

你認為這個病情是怎麼發生?什麼時候介入病人有機會救回來?超過哪個時候病人就可能不可逆?

就目前手上有的資料顯示,病人在酷熱的天氣下反覆做高強度的運動,雖然有即時的補充水分,大量流汗的結果除水分外,鹽分也是大量從汗腺流失;在只有補充水分的狀況下,本來正常的鈉離子濃度因水分稀釋的關係而降低;身體偵測到鹽分不足的訊息,啟動腎臟再回收的機制,把鉀離子從尿液中排出並把大部分的鈉離子和水分一起從腎臟再吸收回來。每況愈下的結果,鈉離子等於一步步的強迫下降,腦細胞泡在低張體液的狀況下逐漸的水腫!以致於發生了嚴重的exercise-associated hyponatremic encephalopathy(運動型低血鈉腦病變),從本來意識清楚的病人,進展成意識混亂(但我不能排除因為中暑造成的神經病變,極有可能是Combine兩種嚴重的疾病造成的,更別說中間有軍方不能說的80分鐘)。最遲的介入時間應該是神經病變發生的時候,那時候緊急送醫或許有一線生機。至於送到三總的時候,那已經回天乏術。

 

Discussion我選了這一篇:Exercise-Associated Hyponatremia; Soc Nephrol 2: 151–161, 2007

自從馬拉松賽跟鐵人三項開始流行以後,這種因為嚴重低血鈉造成的死亡人數節節上升(這個疾病從1981年就有醫師注意到)。目前的病因認為可能跟運動後大量攝取不含電解質的水分,ADH(抗利尿激素),和腎臟的病變有高度相關。發生率並沒有大家想像的那樣罕見,嚴重的低血鈉(<130meq/L)發生的機會大約在0.6%~3.33%。在1989~1996年有8位美國軍人因此死亡。(那時候的喝水標準是30C每小時1.8L,謎之音:米國以前也沒多高明呀!)。

 

下表附上運動相關低血鈉的危險因子(看這個表要有概念,那就是有這些risk factors,罹病的機會比較高,但不是沒有就不會得病)。這裡面值得一提的是藥物,目前研究比較多的是所謂的『NSAID(非類固醇性止痛藥)』,目前看起來有些相關,似乎在腎功能不好的狀況下使用,會大幅度提高低血鈉的機會,不過目前的證據仍然不足。病理生理學太難了,這裡只簡單的解釋一下。正常的腎臟和內分泌系統的分工下,會將體液的滲透壓維持在一個恆定的狀況(大約是1~2%,所以你知道洪仲丘滲透壓變化5~11%是多讓人吃驚)。

 

 

22  

 

臨床症狀從輕微的不舒服、噁心嘔吐、意識變化、嚴重的痙攣、呼吸窘迫到死亡,症狀的變化非常的廣。症狀的嚴重程度,並不直接跟鈉離子的濃度相關;但是跟體液中滲透壓濃度下降的速度和範圍有關(洪仲丘6天內滲透壓下降5~11%)。

 

目前一般的預防的方法根據研究,只能在在口渴的狀態下喝或者是不超過400~800ml/hr的水量;如果在高強度的運動之下,水分的攝取最多不要超過1.5L/hr。適當的攝取鹽分目前證實有效的降低運動低血鈉的發生率,American College of Sports Medicine則建議在進行耐力活動(鐵人三項、馬拉松、超馬之類)的時候,攝取0.5~0.7g/L的食鹽水。

 

這裡我扣掉一大段生理病理和治療的部分,主要原因是對一般民眾來說,那部分太難了,就算是醫師來說大概也只有腎臟科醫師比較容易理解。

 

論文也報完了,很硬的科普文也寫了,現在來談談我對這件事的感想。沒有真相,沒有原諒。就算有了真相(?),唯一有資格談原諒的,是洪仲丘的家人,不是軍方也不是國防部。軍方可能一直不理解,為什麼姿態已經擺得很低還被民眾痛恨成這樣。軍方其實搞錯了一件事,洪先生被虐死我們追著要真相,但是軍方不但不給真相恣意的湮滅證據!不要奢求任何人會原諒你

 

參考資料

中暑

Heatstroke

Exercise-Associated Hyponatremia; Soc Nephrol 2: 151–161, 2007

 
特別感謝: 三軍總醫院林石化教授,如果我電解質有任何一點點看起來像是正常腎臟科醫師的水準都是老師的功勞;如果看起來很廢,都是我自己不夠努力!

另外感謝某位國防醫學院畢業的醫生,不斷的激勵我,讓我終於把這篇生出來,可以用力的吐他嘈!

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  • 讀者
  • 好像不能稱為「淺談」......
  • 抱歉,已經簡化再簡化!

    再簡化下去,就變成你要聽我的,
    我是對的...那就失去我寫blog的本意了!

    千羽 於 2013/07/22 19:06 回覆

  • YOYO
  • 所以洪案的結論是甚麼?看不懂這篇的結論。

    是叫大家運動要喝鹽水補充納嗎?
  • 洪案醫療的結論,目前的資訊還不夠多,
    一般認為應該是中暑再加上運動型低血鈉兩者相乘的結果!

    如果想看白話文一點請移駕到這裡...
    http://pushkin.pixnet.net/blog/post/155243993

    最後的討論是要作耐力型的運動除了補充水分,記得還要補充鹽分!

    千羽 於 2013/07/22 23:49 回覆

  • 急診醫師
  • 講了半天都是intern的knowledge, 重點卻支字未提 : 如果本文作者當時在天成醫院急診接到洪仲丘的個案, 你要如何處理醫治? 這才是重......點!!
  • 在下的blog算是寫給一般民眾看的,
    關於急診醫療的部分...
    這個案件在三總應該有Mobility and Mortality的討論,
    如果尊駕有興趣,
    或許可以看看三總有沒有開放參加...

    千羽 於 2013/11/28 18:14 回覆

  • 訪客
  • 病人的hyponatremia不是重點,不該放到第一點。會altered metal status,主要和exertional heat stroke造成encephalopathy或者是hypoperfusion有關
  • 謝謝指教!(總覺得這樣好像髒話)

    沒有完整的病歷在手,
    這樣的的討論當然都會失真,
    不過格主認為訪客應該是正確的,
    除非有明顯的證據(例如就醫的I/O,例如就醫前後的body weight異常的增加),
    可以認定洪仲丘的水分異常攝取,
    造成"Exercise associated hyponatremia",
    要不然這個診斷只能當作DD...
    當然,格主在很多有關的論文也有看到EAH也是有altered metal status,
    再次感謝您的討論!

    千羽 於 2014/09/10 21:43 回覆

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