寫在最前面,這一篇文章是惡魔黨基地某邪惡大魔王的開釋。雜兵如我等只能恭錄,若有任何疑問,請恕在下不能立即回覆。

 

前言

 

目前看起來衛生署已確定將補充性保費下限調高到5000元,健保費率下調到4.91%,朝著原先預估最差方向前進。個人猜測明年底前署長或局長可能要有人下台負責。

 

本來衛生署上策是將健保費率維持在5.17%,以技術性理由將補充性保費延後實施,多找一些時間來找自己的下臺階;中策是將健保費率維持在5.05%以上,把補充性保費下限拉高,象徵性收取些好收的補充性保費就好;下策則是將費率調降到4.91%,以補充性保費作為這幾年保費的重要基礎。說這下策原因是補充性保費若不認真收,是很難彌補健保費率調降缺口,到時候需要下台負責;但補充性保費認真收,到時候民怨會四起,還是要有人下台負責。即使現在滿足了立法院需求,未來一年健保局會因為收取這兩三百億的補充性保費整個累翻了,也會被民眾罵翻了。

 

關於二代健保的收費

 

一、目前報稅資料薪資和紅利和誤餐費和加班費均合併在同一個代號下,所以就健保局也沒有能力區分哪些是薪資,那些是誤餐費,也就是說健保局根本沒能力抓。這就是補充性保費最大的問題,行政院高層想的都很簡單,問題是實務上根本沒有相關資料配合扣繳。把所有權責都丟給扣繳單位,可想而知到時候會天下大亂,到時候衛生署長或健保局長只好下台負責。

 

二、基本上,補充性保費是就源扣繳,也就是按次扣繳。那個衝擊力會比每月扣繳健保費大很多。舉個例好了,每次演講兩千元,就會扣掉40元補充性保費,對於一些常開會的教授來說,每次領錢就會看到一些錢不見,那個比每月扣一千元保費的次機會大很多。

 

三、 為了避免逆向選擇,基本上各國健保幾乎都是強制保險,所以有錢人的確會比較吃虧。但個人認為健保問題並不是太爛,而是保險太好。本來健保設計其實是像自助餐,主要是讓人不會餓死,但越來演變大家越來越把自助餐當作飯店BUFFET,拼命吃要回本,不但要回本,還問有沒有龍蝦,很自然的健保當然保費不夠,因為要應付大家能夠可以吃一些明蝦。本來健保應該是自助餐,要吃龍蝦的自己買,但因為自助餐有些時候就會供應明蝦,算算也乾脆不要自己買。

 

這個健保『優質化』的結果造成三個影響,第一,越來越少人要買自費的醫療保險,間接使得醫院的利潤越來越差。餐廳要賺錢,靠自助餐是很不容易的,都是要靠昂貴食材賺錢。第二,保險公司醫療保險市場縮小,因為買了也不見得用的到。對於買的人,通常都是虧本,因為本來是要買來防癌,說很多項目健保不給付,但健保慢慢都給付了,沒有什麼額外保障功能。第三,保險公司賣醫療險賺錢,據說台灣保險市場中醫療保險的陪付金額佔保費比例不到一半,但神奇的保費也沒有下降,台灣保險公司基本上跟著健保賺了不少錢,虧的都算健保的。

 

補充性保費的前世之一

 

要了解補充性保費,需要從它的來源著手。補保費是一個立法行政角力下的畸型產物,從一開始就幾乎沒有任何人的祝福。根據二代健保的原始設計,健保收費將由薪資稅改成掛勾在所得稅下的家戶總所得制。個人猜測當初採用這制度應有三個原因,第一,由於台灣薪資所得在過去十年幾乎停滯,造成以薪資稅為計算基礎的健保收入和健保支出成長差距越來越大;改成家戶總所得較能和經濟成長有連結,至少能納入非薪資收入,較符合健保收費的公平原則。第二,一代健保開辦時倉促上路,在收費上採六類十四目這大雜匯,設計複雜也不符合效率;二代健保打算大翻修,將收費制度改成單純的家戶總所得制。第三,藉由這次收費制度改變,可以重新計算健保費率,減少一個署長因健保費率調整辭職下台(沒錯,每次調健保費率就是署長下台日)。

 

但採用這家戶總所得制有兩個前提。首先,健保局要有能力掌握家戶總所得;其次,健保局要能根據家戶總所得進行收費。原始構想是將這個收費掛勾在綜合所得稅下,健保局每月先從薪資中預扣,每年再根據綜所稅的所得總額進行年度健保費用結算。而從這構想可看出財政部的關鍵性。也就是說,若財政部不願意鼎力相助,光靠健保局是很難實施家戶總所得制。

 

那財政部的態度又如何呢?這其實不難想像,健保局收錢要借用綜所稅基礎,錢收到是健保局功勞,收不好是財政部問題,這種「有功無賞,打破要賠」的事情,從一開始就很難要財政部歡喜做,甘心受。若要真落實這制度,行政院從一開始就該指定高層(最少政務委員或行政院副院長層級)負責協調,或許能有成功機會。但政院不但沒有大力協調,還產生了兩個外在因素讓財政部更不願意配合。首先,家戶總所得既然是掛勾在綜所稅下,就應盡量以綜所稅內容為主,不要增加財政部額外負擔。套句某健保大老的話來說,家戶總所得就應像自助餐,只能就現有菜色選菜,不能點新菜。沒想到二代健保討論中,許多公民團體、公衛學者、立法委員不斷勸進,要健保收費不要僅以綜所稅為基礎,還要超越綜所稅,最好能納入資本利得來體現公平正義,而健保局也慎重考慮,搞的財政部心情很差;這就像明明是一個小妾,不但要名分要地位,還要大房拿錢出來照顧自己娘家。更糟的是,大砲署長三天兩頭就講台灣稅制很爛,財政部部長很爛,財政部於是鐵了心不願意配合健保局新制,註定了家戶總所得失敗基礎。

 

補充性保費的前世之二

 

要送走家戶總所得這燙手山芋,財政部開始計畫。一方面對外放話說家戶總所得制陳義過高,健保局沒有能力收取(真相是健保局沒有能力在財政部旁觀下收取);另一方面則和立委聯手,降低並排除財政部在健保收費中角色(這部分是大砲署長對外公開講的)。但要如何做到這個呢?答案就是財政部建議健保局採「就源扣繳」。所謂就源扣繳概念,是指在所得發生時,直接從源頭按一定比率扣繳,一方面分散扣繳義務人的繳稅負擔,一方面能有效掌握扣繳義務人所得。但除非所得金額非常確定,就源扣繳在行政上多是輔助,實際稽徵還是年度結算為依據。舉例來說,只要薪資所得達到一個金額,稅徵機關通常會要求扣繳單位先行將薪資所得先扣5%,這筆錢於年度結算綜所稅中再行扣抵。但健保局的補充性保費方案,很神奇的排除了年度結算這部分,完全以就源扣繳為主(參見二代健保法第31條)。

 

這「就源扣繳」原則造成了三個結果。第一,由於不需要年度結算,健保局不用透過財政部這白手套,直接要和扣繳單位打交道。這樣一來財政部在健保收費的角色從親家變成媒婆,到時候不論收費成功與否,財政部僅需負道義責任,沒有行政責任。但相對的,健保局從原先過路財神,要變成類似「小財政部」機構,行政負擔大增。第二,由於採就源扣繳,健保法清楚列出六項所得來源,而非以綜所稅中所有總所得為費基,家戶總所得制至此正式失敗,改以補充性保費制度接手;同時在這些所得項目中排除討論許久的資本利得項目,間接幫財政部擋住不公不義的批評。第三,由於僅有就源扣繳,缺乏年度結算。很多項目因「計次」而缺乏「總所得」的概念。既然是計次收費,此時就有單次收費標準問題(即補保費的上下限)。也因為缺乏年度結算,下限高低就引發民眾因避税而改採多次交易(像是利息拆單),這些行政問題在後續會再說明。

 

補充性保費的前世補遺

 

在寫最後一篇補充性保費的前世文章前,先簡單回答一些人對前兩篇文章的一些評論。由於個人研究領域的關係,常常接觸到許多人對健保質疑,最常被問到的問題(也是這些館友評論)有三個,第一,健保會不會倒?第二,健保怎麼這麼爛?第三,健保到底是社會福利和社會保險。

 

第一個問題我的回答通常很簡短:健保不會倒。這個答案經常引起很大狐疑,說健保財務已經這麼糟了,看起來沒有幾年好活了,怎麼會不倒呢?假設各位去看台灣這二十年來的公共政策,健保是非常少數(假設不是唯一)長年維持滿意度超過七成的,這滿意度是比目前總統滿意度的三四倍還高。也就是說,只要在健保財務還沒有到絕望那一天,台灣政治人物幾乎沒一個有能力暫停,或是大幅改造,這健康保險制度。

 

第二個問題答案是健保在台灣很糟,在國際上很好。假設你對健保制度有些研究的話,除了北歐或一些產油國能攢出相當政府盈餘補貼醫療保險外,幾乎沒有幾個國民真心滿意自己國家的醫療制度。美國不用說了,每次總統大選健保是必定拿出來吵的,歐巴馬被批評最多的就是他推行健康保險制度改革;在亞洲國家中,每次開會日本和韓國學者也是抱怨自己國家健保不好,反倒是台灣常常受到稱讚,聽多了常覺得會精神分裂。

 

最後一個問題答案比較難,因為會問這問題的通常背景很深(醫界或學界),不能以簡單答案搪塞;也因為這問題是題中題,後續的問題才難回答。假設你說健保是社會保險,接下來就會有人質疑社會保險為何需要政府管制,為何不是市場自由競爭;為何需要按照薪資收取健保費,不是每個國民跟保險公司自行購買保險,政府只補貼經濟狀況差的。相反的,假設你說健保是社會福利,接下來就會問說既然社會福利,為何不從政府稅收直接支出,為何要採用保險制度,為何需要健保局管制價格,

 

我的答案通常很模糊兩可,說健保同時具有社會保險和社會福利精神,沒辦法一刀切清楚。一來是反應真實,健保現況就是具有社會保險和社會福利功能;另外是不論大家理想中的健保應該如何,政治實務上沒有可能大幅改變健保可能。這爭論就像美國過去數十年討論要不要採用單一保險制度相同。贊成者講出一堆好處,認為單一保險人可降低行政成本,消除醫療不均等,改善15%國民沒有健保等優點(美國是極少數OECD中國家中沒有全民健保的)。MIT的Jonathan Gruber(他是現在美國兩個總統候選人的Health Reform主要智囊之一)對這些爭論有個直接評論:這是政治上不可行的(politically infeasible)。在現在的政治環境下,不可能重新設計一個全新健保制度,二代健保只不過在收入面企圖心大一點,想改革將健保收費換成家庭總所得制,就被打的一敗塗地。更不要說把整個健保制度打掉重練。

 

另一個不願意直接回答原因,是不論改成哪一個制度還是會有相對應問題。假設真採社會保險,政府強制納保並補貼窮人投保,讓各個保險公司相互競爭,這很自然演變成美國的HMO制度,接下來要處理保險競爭下的逆向選擇問題。相對的,若採用社會福利以稅收為主,此時有無機制可以控制醫療費用增加。另外,當經濟不景氣時,健保支出是否要隨預算赤字而有所調整(這個醫界恐怕很不願意吧)。實際上,世界各國的健康保險制度多半不同,也皆有其有對應問題,除非是公認很差的,很難比較說那個制度比較好,那個比較差。


有關Jonathan Gruber的談話可見此

 


特別感謝惡魔黨基地的L. H. 大魔王允許轉載 !

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