補充保費的前世今生 @ 千羽宗次郎的科學小窩

寫在最前面，這一篇文章是惡魔黨基地某邪惡大魔王的開釋。雜兵如我等只能恭錄，若有任何疑問，請恕在下不能立即回覆。

前言

目前看起來衛生署已確定將補充性保費下限調高到5000元，健保費率下調到4.91%，朝著原先預估最差方向前進。個人猜測明年底前署長或局長可能要有人下台負責。

本來衛生署上策是將健保費率維持在5.17％，以技術性理由將補充性保費延後實施，多找一些時間來找自己的下臺階；中策是將健保費率維持在5.05％以上，把補充性保費下限拉高，象徵性收取些好收的補充性保費就好；下策則是將費率調降到4.91％，以補充性保費作為這幾年保費的重要基礎。說這下策原因是補充性保費若不認真收，是很難彌補健保費率調降缺口，到時候需要下台負責；但補充性保費認真收，到時候民怨會四起，還是要有人下台負責。即使現在滿足了立法院需求，未來一年健保局會因為收取這兩三百億的補充性保費整個累翻了，也會被民眾罵翻了。

關於二代健保的收費

一、目前報稅資料薪資和紅利和誤餐費和加班費均合併在同一個代號下，所以就健保局也沒有能力區分哪些是薪資，那些是誤餐費，也就是說健保局根本沒能力抓。這就是補充性保費最大的問題，行政院高層想的都很簡單，問題是實務上根本沒有相關資料配合扣繳。把所有權責都丟給扣繳單位，可想而知到時候會天下大亂，到時候衛生署長或健保局長只好下台負責。

二、基本上，補充性保費是就源扣繳，也就是按次扣繳。那個衝擊力會比每月扣繳健保費大很多。舉個例好了，每次演講兩千元，就會扣掉40元補充性保費，對於一些常開會的教授來說，每次領錢就會看到一些錢不見，那個比每月扣一千元保費的次機會大很多。

三、為了避免逆向選擇，基本上各國健保幾乎都是強制保險，所以有錢人的確會比較吃虧。但個人認為健保問題並不是太爛，而是保險太好。本來健保設計其實是像自助餐，主要是讓人不會餓死，但越來演變大家越來越把自助餐當作飯店BUFFET，拼命吃要回本，不但要回本，還問有沒有龍蝦，很自然的健保當然保費不夠，因為要應付大家能夠可以吃一些明蝦。本來健保應該是自助餐，要吃龍蝦的自己買，但因為自助餐有些時候就會供應明蝦，算算也乾脆不要自己買。

這個健保『優質化』的結果造成三個影響，第一，越來越少人要買自費的醫療保險，間接使得醫院的利潤越來越差。餐廳要賺錢，靠自助餐是很不容易的，都是要靠昂貴食材賺錢。第二，保險公司醫療保險市場縮小，因為買了也不見得用的到。對於買的人，通常都是虧本，因為本來是要買來防癌，說很多項目健保不給付，但健保慢慢都給付了，沒有什麼額外保障功能。第三，保險公司賣醫療險賺錢，據說台灣保險市場中醫療保險的陪付金額佔保費比例不到一半，但神奇的保費也沒有下降，台灣保險公司基本上跟著健保賺了不少錢，虧的都算健保的。

補充性保費的前世之一

要了解補充性保費，需要從它的來源著手。補保費是一個立法行政角力下的畸型產物，從一開始就幾乎沒有任何人的祝福。根據二代健保的原始設計，健保收費將由薪資稅改成掛勾在所得稅下的家戶總所得制。個人猜測當初採用這制度應有三個原因，第一，由於台灣薪資所得在過去十年幾乎停滯，造成以薪資稅為計算基礎的健保收入和健保支出成長差距越來越大；改成家戶總所得較能和經濟成長有連結，至少能納入非薪資收入，較符合健保收費的公平原則。第二，一代健保開辦時倉促上路，在收費上採六類十四目這大雜匯，設計複雜也不符合效率；二代健保打算大翻修，將收費制度改成單純的家戶總所得制。第三，藉由這次收費制度改變，可以重新計算健保費率，減少一個署長因健保費率調整辭職下台（沒錯，每次調健保費率就是署長下台日）。

但採用這家戶總所得制有兩個前提。首先，健保局要有能力掌握家戶總所得；其次，健保局要能根據家戶總所得進行收費。原始構想是將這個收費掛勾在綜合所得稅下，健保局每月先從薪資中預扣，每年再根據綜所稅的所得總額進行年度健保費用結算。而從這構想可看出財政部的關鍵性。也就是說，若財政部不願意鼎力相助，光靠健保局是很難實施家戶總所得制。

那財政部的態度又如何呢？這其實不難想像，健保局收錢要借用綜所稅基礎，錢收到是健保局功勞，收不好是財政部問題，這種「有功無賞，打破要賠」的事情，從一開始就很難要財政部歡喜做，甘心受。若要真落實這制度，行政院從一開始就該指定高層（最少政務委員或行政院副院長層級）負責協調，或許能有成功機會。但政院不但沒有大力協調，還產生了兩個外在因素讓財政部更不願意配合。首先，家戶總所得既然是掛勾在綜所稅下，就應盡量以綜所稅內容為主，不要增加財政部額外負擔。套句某健保大老的話來說，家戶總所得就應像自助餐，只能就現有菜色選菜，不能點新菜。沒想到二代健保討論中，許多公民團體、公衛學者、立法委員不斷勸進，要健保收費不要僅以綜所稅為基礎，還要超越綜所稅，最好能納入資本利得來體現公平正義，而健保局也慎重考慮，搞的財政部心情很差；這就像明明是一個小妾，不但要名分要地位，還要大房拿錢出來照顧自己娘家。更糟的是，大砲署長三天兩頭就講台灣稅制很爛，財政部部長很爛，財政部於是鐵了心不願意配合健保局新制，註定了家戶總所得失敗基礎。

補充性保費的前世之二

要送走家戶總所得這燙手山芋，財政部開始計畫。一方面對外放話說家戶總所得制陳義過高，健保局沒有能力收取（真相是健保局沒有能力在財政部旁觀下收取）；另一方面則和立委聯手，降低並排除財政部在健保收費中角色（這部分是大砲署長對外公開講的）。但要如何做到這個呢？答案就是財政部建議健保局採「就源扣繳」。所謂就源扣繳概念，是指在所得發生時，直接從源頭按一定比率扣繳，一方面分散扣繳義務人的繳稅負擔，一方面能有效掌握扣繳義務人所得。但除非所得金額非常確定，就源扣繳在行政上多是輔助，實際稽徵還是年度結算為依據。舉例來說，只要薪資所得達到一個金額，稅徵機關通常會要求扣繳單位先行將薪資所得先扣5%，這筆錢於年度結算綜所稅中再行扣抵。但健保局的補充性保費方案，很神奇的排除了年度結算這部分，完全以就源扣繳為主（參見二代健保法第31條）。

這「就源扣繳」原則造成了三個結果。第一，由於不需要年度結算，健保局不用透過財政部這白手套，直接要和扣繳單位打交道。這樣一來財政部在健保收費的角色從親家變成媒婆，到時候不論收費成功與否，財政部僅需負道義責任，沒有行政責任。但相對的，健保局從原先過路財神，要變成類似「小財政部」機構，行政負擔大增。第二，由於採就源扣繳，健保法清楚列出六項所得來源，而非以綜所稅中所有總所得為費基，家戶總所得制至此正式失敗，改以補充性保費制度接手；同時在這些所得項目中排除討論許久的資本利得項目，間接幫財政部擋住不公不義的批評。第三，由於僅有就源扣繳，缺乏年度結算。很多項目因「計次」而缺乏「總所得」的概念。既然是計次收費，此時就有單次收費標準問題（即補保費的上下限）。也因為缺乏年度結算，下限高低就引發民眾因避税而改採多次交易（像是利息拆單），這些行政問題在後續會再說明。

補充性保費的前世補遺

在寫最後一篇補充性保費的前世文章前，先簡單回答一些人對前兩篇文章的一些評論。由於個人研究領域的關係，常常接觸到許多人對健保質疑，最常被問到的問題（也是這些館友評論）有三個，第一，健保會不會倒？第二，健保怎麼這麼爛?第三，健保到底是社會福利和社會保險。

第一個問題我的回答通常很簡短：健保不會倒。這個答案經常引起很大狐疑，說健保財務已經這麼糟了，看起來沒有幾年好活了，怎麼會不倒呢？假設各位去看台灣這二十年來的公共政策，健保是非常少數（假設不是唯一）長年維持滿意度超過七成的，這滿意度是比目前總統滿意度的三四倍還高。也就是說，只要在健保財務還沒有到絕望那一天，台灣政治人物幾乎沒一個有能力暫停，或是大幅改造，這健康保險制度。

第二個問題答案是健保在台灣很糟，在國際上很好。假設你對健保制度有些研究的話，除了北歐或一些產油國能攢出相當政府盈餘補貼醫療保險外，幾乎沒有幾個國民真心滿意自己國家的醫療制度。美國不用說了，每次總統大選健保是必定拿出來吵的，歐巴馬被批評最多的就是他推行健康保險制度改革；在亞洲國家中，每次開會日本和韓國學者也是抱怨自己國家健保不好，反倒是台灣常常受到稱讚，聽多了常覺得會精神分裂。

最後一個問題答案比較難，因為會問這問題的通常背景很深（醫界或學界），不能以簡單答案搪塞；也因為這問題是題中題，後續的問題才難回答。假設你說健保是社會保險，接下來就會有人質疑社會保險為何需要政府管制，為何不是市場自由競爭；為何需要按照薪資收取健保費，不是每個國民跟保險公司自行購買保險，政府只補貼經濟狀況差的。相反的，假設你說健保是社會福利，接下來就會問說既然社會福利，為何不從政府稅收直接支出，為何要採用保險制度，為何需要健保局管制價格，

我的答案通常很模糊兩可，說健保同時具有社會保險和社會福利精神，沒辦法一刀切清楚。一來是反應真實，健保現況就是具有社會保險和社會福利功能；另外是不論大家理想中的健保應該如何，政治實務上沒有可能大幅改變健保可能。這爭論就像美國過去數十年討論要不要採用單一保險制度相同。贊成者講出一堆好處，認為單一保險人可降低行政成本，消除醫療不均等，改善15%國民沒有健保等優點（美國是極少數OECD中國家中沒有全民健保的）。MIT的Jonathan Gruber（他是現在美國兩個總統候選人的Health Reform主要智囊之一）對這些爭論有個直接評論：這是政治上不可行的（politically infeasible）。在現在的政治環境下，不可能重新設計一個全新健保制度，二代健保只不過在收入面企圖心大一點，想改革將健保收費換成家庭總所得制，就被打的一敗塗地。更不要說把整個健保制度打掉重練。

另一個不願意直接回答原因，是不論改成哪一個制度還是會有相對應問題。假設真採社會保險，政府強制納保並補貼窮人投保，讓各個保險公司相互競爭，這很自然演變成美國的HMO制度，接下來要處理保險競爭下的逆向選擇問題。相對的，若採用社會福利以稅收為主，此時有無機制可以控制醫療費用增加。另外，當經濟不景氣時，健保支出是否要隨預算赤字而有所調整（這個醫界恐怕很不願意吧）。實際上，世界各國的健康保險制度多半不同，也皆有其有對應問題，除非是公認很差的，很難比較說那個制度比較好，那個比較差。

有關Jonathan Gruber的談話可見此