這次PanSci的選書選了這本書-醫療崩壞!沒有醫生救命的時代,翻開這本書以前,大概就知道這本書會說些什麼,在下也能猜想到一般大眾對這本書的評價和責難(再怎麼說我也是醫療從業人員)。有看過之前在下文章的讀者大概都知道,在下談科學的時候,會盡量避免評論政策(淺談瘦肉精、淺談新藥的開發)。純粹談科學的時候真得很有趣,一談到政策會碰到很多問題,是這個blog想盡量避免的。政策形成有兩個主要的部分,一個是目的、一個是手段。更重要的是形成這個政策的原因,那就是這個政策背後的價值觀。講科學、論科學,只要在科學這個架構下,或許讀者們會比較容易得到一個比較接近的結論(讓證據說話)。但是一談到價值觀,在下就會高舉免戰牌。即使一個在科學上幾乎是完全正確的事,不同價值觀的解讀之下,也不一定能夠得到良好的結果(比方說禁菸)。不過這次看起來我好像不能再偷懶了,這次就讓我們來談談醫療崩壞!


最近一年有很多醫療及法律事件發生:向來沉默的醫學會,在今年醫糾事件中一反常態的站到前線開記者會反駁、台大洪醫師出走外科、婦產科醫師的缺乏和急診的亂像,讓很多位醫師上書力陳『醫療崩壞』。衛生署也說了ㄧ些宣言,包括『醫師每周工時兩百小時不違法』、『號召外國醫生鮭魚返鄉』、『再撐一年好日子就來了』。大家眼花撩亂,不知道發生了啥事?不用作民意調查,也不需要投票,我現在就可以模擬一般民眾的說法。眾人曰:二代健保開辦之後,健保費越收越多,醫師還在那邊靠夭醫療崩壞,只會恐嚇病人,有沒有醫德呀?(以下省略三千字,笑!)如果有讀者看到這裡就點頭如搗蒜,那我想應該也不用再看下去了,這就是偏見。

 

為什麼一般民眾感覺不出來醫療崩壞?答案再簡單不過,因為最近十多年是台灣民眾一般醫療照護最好的時候。健保開辦前,小感冒就是多喝水多休息,除非發高燒要不然很少去就醫;家裡有人腎衰竭要洗腎,頃家蕩產只為了不要死;開一個手術,沒有準備個幾十萬怕不能活著走出醫院。現在呢?應該不用我說明吧!既然一般民眾享受到的醫療服務遠比以前完善的多,怎麼會認為醫療崩壞?只有某些病人會略為感覺到醫療崩壞,例如偏遠地區的孕婦(花蓮只剩一個腹產科專科醫師)。是的,醫療確實逐漸在崩壞中,這是現在進行式,我只能祈禱在我有生之年不要變成完成式。

 

為什麼醫療會崩壞?這真的是大哉問,別急著拿出大帽子來(鄉民曰:因為現在的醫生都沒醫德!)。先來談談在下的想法,主要的原因應該是『收支不平衡』。絕大部分的正常人樂意長期作一個工作,大概都經過精密的計算。比較這個工作的正面因素(錢景、成就感和名聲等),跟這個工作帶來的負面因素(健康風險、被告風險、失落感和時間等);如果收支正向(當然,會稍微因人而異),會越來越多人傾向作這個工作並且樂在其中;反之,就會讓越多本來作的好好的人『塊陶』了。主要影響醫療從業人員這個「收支考慮」的主要原因有兩個:一個是健保、一個是醫療糾紛。

 

我記得健保剛開辦的時候,有一些人認為,醫界會因此賺很多的錢。因為,健保是很明確的「把餅(醫療費用)作大」。當然,事情不是呆子想的那樣簡單。雖然總體的醫療費用略增,但醫療從業人員的工作則是倍增(沒病去診所、小病遊診所、大病逛醫院)。然後健保局也發現醫療費用在這種【有病沒病逛醫求治】的狀況下,健保根本撐不下去,於是就把矛頭對準醫界,這部分我在『淺談一代健保的困境』就有完整的說明,在此不再贅述。現在醫界的C/P值比起健保前,不只是腰斬,應該是三折(所以一聽到某些醫界大老靠腰靠么醫德就覺得很爆笑!)。八年前(大概!)我開始當住院醫師的時候,那幾年小兒科也好、內科也好就連外科和婦產科都仍然有新血醫師願意投入,特別是SARS風暴才過去沒幾年。之後沒有發生慘烈的醫療天災(例如第二次SARS、致死性流感流行),但醫療環境就以遠超乎想像的速度惡化。這次的原因算是人禍吧!所有醫療從業人員的噩夢-醫療糾紛。

 

在談醫療糾紛之前,請讀者先回一個問題。只要醫師有正確的診斷和正確的治療,病情都可以痊癒嗎?其實這是笨問題,如果所有病情都可以痊癒,這世界就不會有死人了。在「淺談誤診」就提過要正確的診斷疾病是多困難的一件事。所謂正確的治療更是困難,因為人力有時而窮,而且醫療不斷的日新月異,現在正確未必未來是正確的。可能讀者會說,難道讓醫師亂搞?當然不是,現在絕大部分的疾病診療有所謂的治療指引(guideline),這是醫界好幾年的論文教科書研究出的結果,也就是在目前的醫療證據之下,對於一般的病人理論上最適合的治療。但是人不是機器,個體差異有時候非常大,適合A病人未必適合B病人,這就是醫療的極限。正因為醫療有它的極限,所以很多醫療結果常常不能盡如人意。因為不能盡如人意,所以糾紛一定存在。而憲法保障人民的訴訟權,也就是說人民有權將醫療糾紛搬上法庭(醫界的朋友先別急著丟石頭呀!)。那問題在那?問題在於台灣高人一等的起訴率、定罪率、和賠ㄔㄥˊ償一ˋ金額。

 

因為這本書已經寫太多太多有關這部分的評論了,請大家看書就好,讓我偷個懶吧!這裡不打算討論個案,就算罵某法官是雷龍、某檢察官是劍龍,都不能改善目前醫療糾紛的現況。在下比較有興趣的是要如何從制度上去改變這個醫病雙輸的殘局(就算某法官贏了官司,還有醫師願意替他看病嗎?)。惡魔黨基地的公衛人士Looker提出一個想法,那就是醫界和法界建立醫療的guideline,去整合醫法兩界不同的想法和價值觀。倘若發生醫療糾紛,只要醫界遵循著醫療guideline來執行醫療,醫界在法律上就比較站的住腳。老實說,我真的覺得太天真了,倘若真的要這樣搞,問題不會在醫界,而是在法界(因為醫界最喜歡按照guideline來治療了,看看那一堆精美的CPR guideline,跟心導管guideline)。而且民眾若有醫療糾紛,不論對錯都會認為醫法相護。不過平心而論,這仍是ㄧ個可行的方案,有志於改革的人士應該參考看看。

 

這篇感想掛一漏萬,而且文筆比上亮亮和志志更是天差地遠,讀者有機會有時間應該找這本書來看看,去感受一下醫界真正的心聲。

 

特別感謝惡魔黨Looker的賜教!

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千羽宗次郎的科學小窩

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  • 陳郁仁
  • 中肯,不過這本書我買了還沒開始看
  • 歡迎常來!

    千羽 於 2012/10/07 19:20 回覆