談完了為什麼(Why?)我們來談談何時開始洗腰子(When?)。在目前的醫療上,一直是一個爭論很久的問題,那時候開始洗腎對病人最好?有專家認為,因為洗腎是一個侵入性治療,對病人的心血管系統有很大的影響,在可以的範圍應該盡量延遲。另一派的專家則認為,提早洗腎可以在病人腎臟衰竭併發症還不那樣厲害的時候,提早接手部分的腎臟功能,病人可以活的比較好也比較久。目前的研究顯示,因為糖尿病的併發症非常多而且嚴重,糖尿病的病人洗腎時機比一般病人來的早。

 

Oxford(牛津)的腎臟教科書明白寫出慢性腎衰竭病人洗腎的絕對適應症:高血鉀、出血傾向、體液鬱積或肺水腫、高血壓、尿毒性心內膜炎、尿毒症狀(嚴重的噁心嘔吐)、以及尿毒性神經病變。不過,在台灣依據教科書治療病人會被健保殺的屁滾尿流。咱們看看健保的規範吧!健保規定1. 絕對適應症:腎絲球濾過率 eGFR < 5 ml/min/1.73m2 或血清肌酸酐 SCr 10.0 mg/dl 2. 相對適應症:糖尿病患者:重度慢性腎衰竭且eGFR15 ml/min/1.73m2 或血清肌酸酐 SCr 6.0 mg/dl,且伴有下列任何一種併發症者【註:重度慢性腎衰竭之定義為慢性腎衰竭為期至少三個月且腎功能逐漸衰退者】非糖尿病患者:重度慢性腎衰竭且eGFR10 ml/min/1.73m2 或血清肌酸酐 SCr 8.0 mg/dl,且伴有下列任何一種併發症者。有沒有看到問題?健保局非常要求數字,必須達到洗腎標準(SCreGFR);事實上,很多病人因為肌肉萎縮的關係,SCr怎麼也達不到上面的標準,就一直被健保局刁難。這還不是最扯的,最扯的是再次申請的時候有:「三、相關檢查資料與說明:(是否嘗試停止透析、停止透析後之臨床狀況)必須再開始透析或持續長期透析之理由」必須填寫。我常常很想對健保局大吼,病人不洗就會死,要病人嘗試暫停洗腎,健保局要不要來照顧病人看看?現在的台灣不是依知識來治療病人,而是依健保法治病。

 

好了!現在確定要洗腰子了,要如何(How?)洗腰子呢?健保局的的內部討論(還沒明文規定,但是已經送達腎臟醫學會)的建議是:不洗腎、腹膜透析、血液透析、換腎。不要懷疑你眼睛沒有看錯,健保局的確把「不洗腎」當成其中的一個選項,某個不食人間煙火的傢伙都說:「1人洗腎,29個人不夠錢看病」,就請這些病人為了健保壯烈犧牲吧(不知道忠烈祠會不會有牌位)!這種形同自殺的選項,我也不知道健保局為何要醫學會審查,據說以後還要醫生四個選項都要解釋,我很好奇健保局官員要如何跟病人解釋不洗腎的選項。

 

先把搞笑選項放一邊,我們來談談在台灣最常用,也是緊急時使用的洗腎措施:血液透析。簡單來說,就是利用導管將血液引出體外,血液經過人工腎臟(藉由擴散、超過濾、對流),把血液中的毒素和代謝廢物帶走,在把清潔過的血液輸回人體。看起來超簡單的吧!很可惜,問題不是一般人想像的單純。一般來說,血液透析時需要的血量非常大(最少每分鐘也要150ml,某些病人甚至每分鐘要到450ml以上),別說一般的靜脈,就算是身體大條的靜脈想供應這樣的血量也是力有未逮。所以接受血液透析的病人都需要有一條可靠、穩定的血液供應源,那是病人的生命線。

 

跟血液透析相對的另一種透析方法是腹膜透析,俗稱洗肚子。同樣是利用半透膜的原理,將高滲透壓的液體經由腹腔導管灌入腹腔,把體內多餘的水分和毒素由腹膜的血管,滲透到腹腔的透析藥水裡面;然後再經由導管把腹腔內的藥水排出。優點是可以在家裡執行,不用每兩天跑一次醫院,在洗肚子的時候一樣可以活動、工作。凡事有利就有弊,缺點也不少。肚子開過刀的病人、體型過大的病人、和殘存腎功能低的病人不適合腹膜透析。根據文獻統計,血液透析和腹膜透析前幾年的效果、死亡率、住院天數等,並沒有明顯的差異。

 

腎衰竭的『最終解決方案』就是腎臟移植,根據醫療文獻的統計,只有第一年的死亡率和血液透析相近,第二年以後腎臟移植好處遠遠超過血液透析。很可惜的台灣並沒有那樣多捐贈的腎臟,某個國家倒是有很多不知道怎樣來的腎臟(偷的、拐的、買的、騙的、亂摘的),台灣跑過去換腎的人也不少,如果能活著回來,預後都還算不錯。不過也由於那個國家器官買賣違反基本的醫療倫理,國外的期刊並不相信那個國家的醫術和所報告的手術死亡率。

 

雖然有解釋洗腎的時機和洗腎的選擇,但我希望讀者了解,這是一篇科普文章,實際上背後堆積的知識和醫療的選擇並非文章顯露出的這樣簡單,這只是給讀者一個基本的概念。如果大家對血液透析和腹膜透析的差別很有興趣,可以閱讀這一篇文章

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千羽宗次郎的科學小窩

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  • 丹
  • 以科技進步的速度,
    以後人工腎臟移植是不是可以解決許多問題呢?

    格主說這是篇科普文,
    不過我想要將這類知識傳遞給門外漢,
    所耗費的心血與專業文相比應該是有過之而無不及的,
    謝謝你的善舉,
    也祝你治療的病人都明理和善。
  • 以目前人類科技發展的走向,
    想純粹用人工機械來代替真實的腎臟近乎完全不可行, (腎臟功能太多了!)
    比較簡單的作法反而是利用基因工程,
    製作含有人類基因不會被免疫細胞攻擊的"豬腎",
    現在比較接近成功...(這是異種移植)...

    千羽 於 2011/08/19 22:21 回覆

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