寫在本文的最前面,這本來是我之前寫在噗浪裡面一系列的健保對談。主要的目標是討論,為何這樣的制度,會走到倒閉好幾次的狀況?為何現在有「四大科皆空」、「醫療人球」、「藥價黑洞」的問題?為何醫界普遍認為「二代健保」幾乎不可能改善健保的財務狀況?當然,身為醫界的一分子,絕大部分的時候是用一個面相(就是醫療提供者),去看健保的問題。如果讀者認為這樣失之公允,還是可以仔細思考我的論點(我不認為自己必然是正確的,我只是點出健保宣傳下掩蓋的現象而已)。如果有讀者是屬於「醫德萬歲」、「現代的醫生都沒有醫德」的信徒,我想您大可以不必理會這篇文章,左轉不送!

 

全民健康保險,簡稱全民健保或稱之為健保。這是台灣有史以來規模最大的「制度實驗」,牽涉的金額之大(20043500億元,當然現在更高),跟民眾的切身相關也都是史無前例的!這個大規模的實驗,在實施15年之後,經過中間不斷的虧損,以及醫療不斷的進步,醫療費用不斷的上升,已經逼近完全失敗的地步。(我猜大概有人會問,為何醫療進步會使醫療費用不斷上升?這個又是個大哉問,簡單打一個比方:手機剛面世的時候非常的貴,由於半導體技術不斷的進步之後,一般的手機降價的非常快。最新的手機還是一樣貴甚至更貴,不過比之前手機多了好幾百種的功能。醫療的進步也是如此!)

 

醫療保險是一種很常見的保險,主要為投保人應付無法預測的醫療服務需求及財務風險。原因是醫療的費用本身是屬於比較昂貴,而且「無法預期」。台灣的全民健康保險是從19953月起開始實施的,而且幾乎打從一開始就注定失敗,個人認為最主要的原因是【目的】和【手段】不一致造成的。

 

健保局的說法是:『全民健康保險則是全面實施社會性健康保險,以健康保險為手段,達到全民健康照護(Health care for all)進而促成全民健康(Health for all)。全民健康保險僅只是手段,全民健康照護或全民健康,避免因病而貧或因貧而不能就醫的財務風險,促進社會安全才是目的。』看起來真是超完美的,對吧!但是有一個很值得思考的問題:所謂的全民健康指的是甚麼?(這個問題請大家想一想!)因此,當時的政府為了達成所謂的「全民健康」,於是制定了一個【包山包海】的全民健保。為了一個不切實際的目的,而用了一個超級誇張的手段,這就是台灣的第一代全民健保。

 

第一代全民健保剛實施的時候,看起來十分美好。民眾繳少少的錢,老闆和政府在各出一部分,民眾就可以到醫院吃到飽。那時候的醫院也發現,作多少領多少真是太美妙了!以前的胃痛,可能先吃個胃藥,觀察個一兩天看看;不行再來驗大便的潛血反應,驗大便改藥之後沒改善;再考慮來做個胃鏡。現在不用考慮,胃鏡就可以直接做了,也沒啥好考慮的,又不用病人出錢,又可以立即確診,病人心裡也覺得有被服務到,一魚多吃太爽了!所有的醫院都拼了命的衝量,做越多健保就付越多,錢就賺越多。病人更開心,作一遍檢查不夠,最好所有醫學中心通通都做過,反正錢就只要繳這樣多。第一代健保要面對的就是這種無底的錢坑。

 

健保局某些專家就祭出了「醫療浪費」的大帽子套在醫生頭上,都是醫生錯,醫生不該做那樣多的檢查,開那樣多的藥!就開始用『醫療審查』來查核醫院的病歷,看到有問題的檢查治療或只是單純看不爽的醫囑,就【放大回推】整醫師。(所謂放大回推:譬如說胃鏡檢查一次1500元,健保局審查醫師認定醫院醫師沒有做胃鏡的必要時;不但將1500元扣掉,還加重處罰15~30倍。健保局認定你被我抓到這次,一定有15~30次是我沒抓到的。問題是這個做法明顯的違反『醫療法』:醫師非親自診療,不能開立醫囑執行醫療。(健保局審查醫師非經親自診療,可以刪掉醫院醫生的醫囑。)

 

如果全民健保想要永續經營,當然的做法應該是【開源】跟【節流】!【開源】就是去調整健保費,很遺憾的台灣的民眾被""壞了,這條路幾近不可行。【節流】就只好找醫院和醫師開刀,連對那些「異常就診」(一年看100次門診)的民眾都只能用道德勸說。(沒多久前就看到一個公文,發給一位異常就診的民眾,說他一個月就領了一種最多一天吃兩粒的藥品超過1500顆。當然是跑了多家醫療院所才湊到這樣大的數量,他堅稱只有這種藥物對他才有療效。這藥物在外頭黑市價,一顆大概60塊。健保局也只有發個公文道德勸說,希望他可以不要這樣做。)更甚者,一但發明了某種「抗癌新藥」,或者是「新的醫術」就通通包進來,沒有開源拼命放流,這樣的制度怎麼可能不賠錢?

 

一代全民健保在節流上目標是對準醫界,這也是醫界最感冒的一部分。醫界最最吐血的有兩個全民健保的【德政】。一個就是所謂的『總額給付』;另一個就是『DRG』。在某些公衛人士的眼中,這兩個方法都十分的美好;但是在醫界眼中,真是XX的要死。

 

先從『總額給付』來說:舉一個簡單的比方,假設某家醫院過去十年平均一年開十台心臟手術,健保局就先跟這家醫院說:明年的心臟手術我給付十台的錢。不知道幸運還是不幸,因為天氣的因素,5月中旬就開了十台心臟的刀,也就是把一年的配額開完了。醫院每多開一台心臟刀,就多賠一台刀的錢,健保不會給付。這醫院要怎麼辦?最簡單的辦法就是讓心臟外科醫師放大假,把其他要開心臟的病人踢到其他醫院去。萬一很不幸的,某一年日子太好了,只有一個病人需要心臟開刀呢?那建保局就會說,那表示你們功能萎縮啦,明年度心臟開刀我們只給付一台,這就是偉大的總額給付制度。(當然有所誇飾,但意義大致上是如此。)

 

DRG呢?就是另一個可怕的東西了。話說,台灣有家出了名的塑膠醫院;那家醫院最擅長的ㄧ件事情就是不把人當人看,當成機械的某一個零件。無可諱言的,那家醫院的效率非常的好。健保局再推行DRG之前就找上了這家醫院,請他們精算每個DRG的點值。這家醫院當然就發揮cost down的極致,定出了除了塑膠醫院會賺,其他醫院都會賠的價格」。舉個簡單的例子,盲腸炎這是典型的DRG case。有人的盲腸炎,開個小刀躺個一天就出院了。有人的盲腸炎合併腹膜炎,開掉盲腸炎之後,還要重複開刀灌洗肚子,敗血症住ICU,哇啦哇啦花了一堆錢,結果只能跟健保請上述一樣的錢。這樣醫院誰想收困難複雜的病人?醫療人球是誰搞出來的?不要懷疑,就是健保局!

 

健保局還有好比「天翔龍閃」的大絕招,那就是【浮動點值】。這招一出,醫界屍橫遍野,還能站著的應該是殭屍吧!健保局跟醫界算帳的時候,跟一般人想的不一樣,並不是銀貨兩訖的,而是很像代幣的點值來計算的。比如說:肺炎的點值約14000點,醫院治療好一個肺炎的病人可以向健保局申報14000點,理論上1=1元,健保局才不會這樣乖乖給你!健保局會先統計全年的點值,假設4000億點好了,可是健保局的健保費只收到3000億元,這時候怎麼辦?健保局就會把點值降低,1=0.75元,本來肺炎14000點馬上就縮水成10500元,這就是我們的健保呀!(當然,實際的狀況更複雜一點!不過含意大概就是這樣。)

 

有一塊地方幾乎是不理浮動點值的,那就是藥品。基本上用多少就給多少,這也就是為何健保局還有某些呆頭稱之藥價黑洞的原因。藥價差是存在的,很抱歉這也是健保局自己搞出來的。有ㄧ個新藥B要進來台灣,會先跟健保局談藥價。健保局在討論之後,決定B藥健保一顆給付100元,然後B藥藥廠在跟各醫院談價。某塑膠醫院可強的很,100元的藥60元就買到了;每賣出一顆B藥,塑膠醫院就賺40元藥差。某地區小醫院談價的本事不如塑膠醫院,100元的藥只談到95元。這就是為何健保局的浮動點值不敢動藥品這一塊,一旦動了藥品這一塊,小醫院可能就直接倒閉。或許有民眾會說:那健保局為何不直接去談,鐵定能比塑膠醫院拿到更低的價碼。那根本無視現實狀況的發言,簡單的說藥品不是只有藥廠價格的問題,還有運輸和保存的問題,運輸藥品和保存藥品都是需要成本的。健保局很多官員也知道這個狀況,根本不敢去動藥品這一塊,只能在有學名藥的時候大降價,逼的醫院近台廠的藥。(所以醫院常常用台廠藥取代原廠藥,這也不用懷疑,就是健保局搞出來的!)

 

一代全民健保還造成了一個很嚴重的問題,非醫界的人大概會把責任都歸給醫生,那就是傳統的四大科(內外婦兒)皆空的問題。在健保開辦以前,這幾科的醫師絕少面對這樣的問題。這四大科是典型的受訓時間長、做牛做馬、值班辛苦、病人掛點的速度比翻書還快,手中送走的病人大概可以組好幾隊棒球隊。當到了主治醫師以後,薪水上升但是負的責任更重,自己的病人死掉都算在你頭上;健保開始以後,薪水下降不說,社會整個仇醫的狀況節節上升。只要病人的醫療結果不符合家屬期待(四大科是最容易醫療結果不符合家屬期待的科別),司法系統就修理醫師,要不就莫名其妙坐牢,要不就賠一大筆賠償金。這樣,那個新進的醫生想要走四大科?

 

健保局從以前到現在的口徑都很一致,都是新的醫學生沒有醫德(有誰能告訴我醫德的定義嗎?),不肯投入四大科。健保局是絕口不提自己搞出來的狀況,以及把這種狀況雪上加霜的本事。拿一個簡單的例子來說,大家很可能都以為整形外科就是負責抽脂隆乳的(醫美正當紅)。事實上,這是絕對錯誤的想法。對真正的整形外科來說,抽脂隆乳是彫蟲小技,根本不值得一提。整形外科真正的戰場在「顯微手術」以及「重建手術」。之所以整形外科醫師通通往隆乳抽脂靠攏的原因,就是健保局搞出的給付不合理。「顯微手術」接一根手指的時間,隆乳手術可以作三台,接五根手指還賺不到別人隆乳一個人的錢。接完手指還有後續照顧,萬一血流阻塞還要再入開刀房再通,而隆乳隆完就謝謝門診見了。如果你是整形醫師,你選擇那一邊?

 

另一個問題,健保局注重的是醫材的花費,而不是醫生的技術。因為醫生的技術太難評價了,健保不想去處理這個問題。白話一點,接一根手只需要多少針線?需要多少藥物?接手指最重要的不是那些東西,而是醫生的技術,這偏偏是健保局評價最低的地方,也是健保局最愛動手腳的地方。套句噗友的話:『健保的給付不是用新台幣給付,而是用健保幣給付,當然健保幣跟新台幣會有兌換的匯率;醫材和藥物的廠商不收健保幣,只收真正的貨幣,所以在付錢給這些廠商時,健保幣跟新台幣是1:1的匯率;但是在支付醫事人員技術的費用時,就出現了1健保幣兌換0.6新台幣之類的匯率。醫學生從唸書的時代就看著健保幣一直貶值,然後看著無數前輩被告,會選四大科還真的要很有勇氣。』

 

台灣的全民健保我認為最最嚴重的問題是:「沒有建立民眾使用者付費的觀念,這一點很要命。而且經過了這麼多年,吃慣了白吃的午餐的民眾,腦袋根本就僵掉了!」全民健保到底是社會福利還是社會保險?不去處理這個問題,不要說二代健保,就是二十代健保都會破產。98年綜合所得稅收3068億,98年健保支出4392億,應收保費3852億,投保人直接負擔1484億。健保的收入並不只靠健保費的收入,還靠了很大一部分政府的支出,這些都是大家交的稅金。二代健保目前看起來遠比一代健保還更誇張,這部分就之後再談啦!

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千羽宗次郎的科學小窩

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  • CY
  • 把浮動點值、藥價差、總額給付解釋得非常清楚,感謝。針對二代健保,您的看法是?
  • 目前沒有想法...

    千羽 於 2014/03/01 23:54 回覆

  • 阿蔓達@543
  • 原來這已經是2011年的舊文,但是目前的醫療情況看起來更冏
  • 對呀!嘆氣!

    千羽 於 2014/03/18 11:58 回覆