居家血液透析主要有兩類:1. 標準 (日間) 血液透析法; 2. 晚間(在夜間進行的) 血液透析法。居家血液透析並不像連續可攜帶式腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis, CAPD)或是連續循環腹膜透析(continue cycle peritoneal dialysis, CCPD)可以獨立操作完成。一般來說都需要一個夥伴來協助病人治療,這個協助者主要的工作包括技術上的部份,以及應對突然發生的緊急醫療問題。因為在透析時所發生的問題,大部分都需要病人以及協助者自行處理,以致於一個完善的居家血液透析計畫以及良好的訓練(不論是病人、協助者或是醫療人員)都是非常重要的。

    居家血液透析計畫有主要三大部分:1. 建立居家血液透析團隊;2. 建立居家血液透析中心;3. 病人的選擇、訓練及居家的硬體。

一個成功的居家血液透析計畫最先也是最重要的事是有一個堅強的團隊。團隊的成員應該包含居家血液透析訓練護士、腎臟科醫師、社工、營養師以及透析設備的工程人員。醫療團隊除了居家血液透析的專業之外,在居家血液透析計畫中有很多重要的工作。

腎臟科醫師在團隊中是一個主導的角色,病人慢性腎衰竭進展到透析前期的時候,就應該積極介入,告訴病人腎臟替代療法的種類以及優缺點。一個成功的居家血液透析計畫開始於病人腎臟科醫師的支持和鼓勵。當病人適合居家血液透析的時候,給予病人更多的知識以及選擇。當進行居家血液透析後,依據病人的身體狀況開立洗腎醫囑與藥物治療,每月追蹤病人檢驗報告的變化,並因此調整醫囑。居家血液透析仍是一個成長中的科學,還有許多研究試驗在進行。身為醫療團隊的主持人更應該去了解新機器、新技術;提供病人更好的醫療照顧。

居家血液透析訓練護士在團隊中也扮演一個重要的角色。主要負責教導病人及協助者居家血液透析的技術。包括血管通路穿刺、血液透析機的監測、血壓及脈搏的監測、紀錄透析的過程和結果以及緊急醫療事件的處置。除此之外,值班的護士必須接受24小時的病人電話的詢問,協助病人解決危險的併發症或是設備問題,如果有必要話可以轉介給其他醫師或是技術人員處理。在開始居家血液透析以後,居家血液透析護理師的家訪是有必要的。大約每6-12個月需要訪視一次。觀察的重點:病人跟其協助者血液透析的技術與操作、安全性及標準護理技術、病人和家屬的互動以及回答病人的醫療問題。

社工能夠協助團隊幫忙病人的社會、經濟、情感和保險的部份。營養師則是提供營養的諮詢服務,幫助病人維持良好的營養狀態。透析設備的工程人員除了在一開始協助病人建立家裡的血液透析設備,也應該每6個月維修檢查設備,並且教導病人排除設備的障礙。在有必要時,給予病人替代血液透析機或是替代水處理系統。

建立居家血液透析中心

   居家血液透析中心有可能是獨立的,原本是血液透析中心,或是腹膜透析中心。不管本來是哪一種,對於其功能性並不會有任何的妨礙。首先要有一個足夠大的空間與完整的血液透析場所,在日間血液透析的時後,提供專責護士教導病人和協助者學習居家血液透析的技術;要有會議室提供病人影片和幻燈片的教學;更重要的,應該有一個模擬室來模擬病人家裡的環境,讓病人和協助者獨立操作,給醫療團隊了解病人問題的所在。病人必須回醫院每月做一次驗血,定期出席腎臟科醫師、居家血液透析護理師以及營養師約診。

    24小時的電話支援是必要的,病人或家屬應該要有透析中心的熱線,在任何狀況之下都能有專人能給予建議。除了電話之外,網際網路也是一個適當的工具。在某些治療計劃裡,廣泛的使用線上監測病人的血液透析狀況,特別是夜間血液透析的病人身上。不過在倫敦,安大略的一份研究計畫指出,夜間血液透析的病人接受前三個月的線上監測是合宜的。而後除非病人有特殊的醫療問題,要不然不需要持續的監測。

    國外研究顯示一個完善有經驗的居家血液透析中心每個月的訓練人數最好要1人以上,而手上應該有20個人維持追蹤和治療。這樣的病人數比較可以提供醫療團隊成員足夠的技術和經驗。國內才剛試辦,依據醫療團隊成員數,一位專責護士負責1個月1位新病人,同時手上還有4個老病人應該是比較合理的比例。

病人的選擇、訓練、居家的硬體要求

在國外,病人的來源主要來自醫療團隊評估適合;除此之外有些血液透析中心也會轉介有意願的病人。當然,這些病人都要經過醫療團隊的評估才能加入居家血液透析計畫。病人的選擇主要考慮下述幾個因素:生活水準和飲食供應、學習能力和活動力、病人和家屬的焦慮程度以及病人的健康狀況。病人的學習能力、活動能力還有病人的順從性是最重要的,但是不能忽略病人和家屬的焦慮感。最主要不適合居家血液透析的病人是有嚴重心血管疾病;至於糖尿病或是年紀大並非禁忌。目前有一個用來評估病人適合哪一種的居家透析的評估表還在發展中。

   醫療團隊必須提供病人和其夥伴完整而且良好的訓練課程。訓練內容包括:準備設備和供應、血管通路穿刺、血液透析機的監測、血壓及脈搏的監測、紀錄透析的過程和結果以及緊急醫療事件的處置。居家血液透析的訓練時間一般大約4-8周,一星期3-5天,居家血液透析護士通常會在日間提供訓練,在日常血液透析時進行訓練。醫療團隊必須確定病人以及夥伴能夠獨立執行居家血液透析。團隊可以24小時接受病人的電話詢問。居家血液透析時會發生緊急的醫療狀況主要有:透析中低血壓、空氣栓塞以及血液通路意外滑脫造成的出血。居家血液透析的病人必須在訓練中學習如何發現和緊急處理。

   由於國內並無類似的參考資料,這部份的內容主要參考自Southern Alberta Renal Program health information。居家血液透析的裝備如同一般的血液透析室一樣,需要空間、水和電。技術人員將會到病人家中協助病人找一個合適的位置安放洗腎機及其他設備;決定是否需要就處理用水而改裝配管,抽取水質樣本以作分析,為洗腎機及其他設備找一個合適的電源位置。

   空間的需求在於治療室、足夠的地方處理用水、安放其他物資和儀器的地方。治療室約需要3公尺*3公尺見方的空間,這房間需要安放洗腎機、椅子和/或床和一張安放其他物資的桌子,也需要有足夠的地方讓病人和夥伴治療;處理用水的裝置要2.7公尺*1公尺,設備通常會安放在靠近水管的地方;物資儲存室要1.2公尺*1.2公尺*1公尺,大約要收納到六星期至三個月的物資。在Southern Alberta Renal Program的計畫中,他們支付開始時安裝水管和電力更改的費用,所有安排將由居家血液透析計劃負責。之後將有技術人員定期維修管路和洗腎機。

一個居家血液透析計畫剛開始執行的時候,很常碰到挫折。即使在國外的經驗來說,在計畫開始的初期,也常半年才有病人進入計畫之中並執行。但是,病人的前景以及預後都遠比一般的血液透析來的好,僅次於腎移植。在國內而言,因為醫院的可近性一般來說都相當良好,以致於對於居家透析(包括腹膜透析),大部分的病人都興趣缺缺。比起腹膜透析,居家血液透析的問題通常更加艱困,除了要克服病人自己打針的恐懼感還有緊急醫療事故的處理,對於病人和家屬都是相當大的壓力。就國外的經驗而言,執行計畫成功最主要的元素是在於醫療團隊的支持系統、資源、教育、不變的承諾和熱忱,讓病人不論在何時何地都能夠得到最適當的醫療。


這篇獲得作者的同意後刊登!若有侵權請告知!

創作者介紹

千羽宗次郎的科學小窩

千羽 發表在 痞客邦 PIXNET 留言(0) 人氣()